以下の項目を入力してください。＊必須 の項目は入力必須です。
「診察券番号」または「なまえ」を入力後、「誕生日」を必ず入力して下さい。
◆診察券番号は頭の｢0｣は除いて入力して下さい。
　　例）00000100は100

診察券番号

なまえ

誕生月日 ＊必須